對(duì)“公交車(chē)燃燒”的管理反思
——如何避免類(lèi)似悲劇再次發(fā)生
（《企業(yè)管理》，2009年第335期。作者：蔣良君 成都華標(biāo)企業(yè)管理咨詢有限公司 總經(jīng)理）
6月5日，成都公交車(chē)燃燒事故已造成25人遇難，76人受傷的慘劇。盡管目前事件的真實(shí)原因尚待調(diào)查（比如說(shuō)可能是壞人惡意破壞）。目前看到最多的處理方 式是：“應(yīng)急救治、索賠、事故調(diào)查、相關(guān)責(zé)任人將被嚴(yán)肅處理等”；但是，如何從更深層次去源頭管理，避免一出事故，單位及政府就片面的突擊安全大檢查，避 免出現(xiàn)“腳痛醫(yī)腳，頭痛醫(yī)頭”，我們要從表及里、源頭管理、標(biāo)本兼治。
公交公司的領(lǐng)導(dǎo)及市政 領(lǐng)導(dǎo)，不重視安全嗎？當(dāng)然重視；司機(jī)也是個(gè)做好事的熱心人，不重視嗎，重視；礦山每次出了事故，國(guó)家安監(jiān)部門(mén)都會(huì)去調(diào)查事故原因，不重視安全嗎？肯定重 視。那為什么事故卻頻出呢？像本次成都公交車(chē)燃燒的事故，為何發(fā)生了呢？到底問(wèn)題出在哪兒，如何解決？這值得我們反思，本文嘗試從管理的角度深入分析一下 此事件。
按海因里奇的安全三角原則，要避免嚴(yán)重的惡性事故的發(fā)生，就要千方百計(jì)降低小隱患的發(fā)生概率。導(dǎo)致嚴(yán)重事故的因素往往是多個(gè)小問(wèn)題引起的，讓我們一起來(lái)對(duì)此事故進(jìn)行剖析，找出導(dǎo)致問(wèn)題主要因素，針對(duì)這些因素和小問(wèn)題提出改善措施，舉一反三，才能防止再發(fā)生同類(lèi)的悲慘事故。
我們先將從兩個(gè)方面進(jìn)行剖析，一、為何沒(méi)及時(shí)逃生-燒死？ 二、為何公交車(chē)會(huì)燃燒？
一、為何沒(méi)及時(shí)逃生-燒死？
從上面的關(guān)聯(lián)圖，我們可以看出幾個(gè)關(guān)鍵因素：
1.車(chē)門(mén)打不開(kāi)
（1）應(yīng)急門(mén)的裝置不便操作，設(shè)計(jì)車(chē)門(mén)沒(méi)充分運(yùn)用防呆措施，應(yīng)讓人一看就會(huì)。
該司機(jī)在接受調(diào)查時(shí)說(shuō)：“車(chē)門(mén)是由電線控制的，一旦燒斷了，就沒(méi)有辦法打開(kāi)，上面有一個(gè)公交公司的專(zhuān)業(yè)人員才知道的一個(gè)可以開(kāi)門(mén)的栓，但普通人不了解。”從這里可看出，在設(shè)計(jì)汽車(chē)的門(mén)時(shí)，沒(méi)充分運(yùn)用防呆措施。
筆者建議，應(yīng)該應(yīng)用設(shè)備管理的“維修預(yù)防”，也就是將這個(gè)問(wèn)題反饋給汽車(chē)設(shè)計(jì)制造單位，由設(shè)計(jì)制造廠商在設(shè)計(jì)時(shí)充分運(yùn)用防呆措施，并通過(guò)多次實(shí)際驗(yàn)證都有 效，則可對(duì)現(xiàn)有的車(chē)輛進(jìn)行局部改造?；蛘?，由汽車(chē)運(yùn)輸公司內(nèi)部的設(shè)備技術(shù)人員，開(kāi)展此項(xiàng)攻關(guān)活動(dòng)，對(duì)車(chē)門(mén)進(jìn)行技術(shù)改造。無(wú)論是汽車(chē)制造商還是運(yùn)輸企業(yè)，都 應(yīng)將設(shè)計(jì)出來(lái)的成果在業(yè)界分享成果，因人民的生命安全比專(zhuān)利更有意義。對(duì)于車(chē)門(mén)的設(shè)計(jì)，可參考直升飛機(jī)的門(mén)，應(yīng)急時(shí)，里外都可很容易打開(kāi)。從設(shè)計(jì)上改善， 是最好的改善，如：工廠內(nèi)用的防火門(mén)，美國(guó)設(shè)計(jì)的防火門(mén)（中石油塔里木油田有采用此門(mén)），是一推就看，國(guó)內(nèi)的是擰手柄才會(huì)開(kāi)，這些設(shè)計(jì)上的細(xì)節(jié)，就體現(xiàn)了 防呆措施。
（2）司機(jī)缺乏安全應(yīng)急培訓(xùn)及演練，遇緊急的事不能快速處理。
從上圖及電視報(bào)道受傷者口述等分析，司機(jī)發(fā)現(xiàn)異?，F(xiàn)象沒(méi)及時(shí)停車(chē)開(kāi)門(mén)下人，下車(chē)檢查處理。很明顯缺乏專(zhuān)業(yè)的安全應(yīng)急培訓(xùn)和演練。筆者建議，應(yīng)導(dǎo)入車(chē)輛專(zhuān)業(yè) 安全管理及培訓(xùn)，措施及方法應(yīng)具體、有效，注重演練，每年舉行2次，對(duì)公交系統(tǒng)的司機(jī)、乘務(wù)等人員進(jìn)行安全、消防、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)及應(yīng)急演練，以 提高司乘人員在突發(fā)事件中人員疏散的處置能力。
公交工具（汽車(chē)、火車(chē)/動(dòng)車(chē)/地鐵、飛機(jī)、輪船）的逃生演練，不僅僅是公交公司的司乘人員，交通管理部門(mén)需開(kāi)發(fā)些實(shí)用的錄像作為培訓(xùn)教材，由政府倡導(dǎo)、要 求管轄內(nèi)的企業(yè)、公司、學(xué)校等，都納入安全培訓(xùn)必修課，并納入安全檢查項(xiàng)目，就像日本培訓(xùn)如何應(yīng)對(duì)地震一樣，從小學(xué)生就開(kāi)始培訓(xùn)。政府也可利用電視等媒 體，按一定得間隔時(shí)間播放必要的安全教育節(jié)目，如：家庭消防知識(shí)、公交工具逃生知識(shí)、應(yīng)急地震等知識(shí)，多方位出發(fā)。
2.不能立即破窗
（1）救生錘。暫且不管出事車(chē)輛上有或無(wú)，筆者建議需從以下幾方面去改善：
1）、將救生錘納入車(chē)輛每日點(diǎn)檢內(nèi)容之一，每班發(fā)車(chē)前及收車(chē)時(shí)點(diǎn)檢，且專(zhuān)人按一定頻次監(jiān)督檢查。（關(guān)于點(diǎn)檢表的設(shè)計(jì)要點(diǎn)，文后敘述。）讓司機(jī)每日自檢、安全員按期監(jiān)督檢查、領(lǐng)導(dǎo)抽檢，形成多層（維）的設(shè)備防護(hù)體系。
2）、將救生錘刷成紅色的，并明顯標(biāo)示文字“應(yīng)急破窗錘”，掛在應(yīng)急窗戶的明顯處。
3）、防止救生錘被盜。可考慮在救生錘的尾部系上（防刀割的）長(zhǎng)繩與車(chē)體連接，就像有線的筆不便被拿走。還有就是考慮在窗戶下的車(chē)廂壁上或座椅下，設(shè)置不值錢(qián)的“應(yīng)急破窗磚”，并做好醒目標(biāo)示：“逃生時(shí)破窗用磚！”。設(shè)置的高度、位置、數(shù)量、放磚盒，要根據(jù)車(chē)型具體設(shè)計(jì)。
（2）、公交系統(tǒng)的車(chē)，禁止貼防爆膜，避免應(yīng)急破窗的難度。
（3）、車(chē)窗用玻璃，必須使用符合國(guó)家汽車(chē)玻璃安全標(biāo)準(zhǔn)的玻璃，把好采購(gòu)質(zhì)量關(guān)。
（4）、將密閉式窗戶，改為可開(kāi)啟式窗戶。
以上兩項(xiàng)中提到的改善建議，都應(yīng)經(jīng)過(guò)論證其利弊，思考是否會(huì)存在其他新的安全風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行充分識(shí)別及控制，確保萬(wàn)無(wú)一失。
3、超 載
這是比較難解決的問(wèn)題，但是，解決需要付出代價(jià)（錢(qián)），不解決付出的代價(jià)更大（生命）。
此出事車(chē)輛，據(jù)中央電臺(tái)記者報(bào)道說(shuō)，出事車(chē)輛當(dāng)時(shí)載了120人，肯定超載。筆者每月出差全國(guó)跑，曾親歷過(guò)深圳、廣州、成都、重慶、湖南、河南、浙江、江蘇等城市公交車(chē)，長(zhǎng)途都沒(méi)有超載現(xiàn)象，而短途都有不同程度的超載。
筆者在成都也經(jīng)歷過(guò)最擁擠的公交，超載，不僅僅是出事的9路車(chē)。今年1月份，筆者去荷花池車(chē)站接學(xué)生，回來(lái)時(shí)在荷花池公交站等83路車(chē)，等了幾班都是爆 滿，后面來(lái)了三輛車(chē)83路車(chē)，一下就擠滿了。因我沒(méi)擠，只好等的士，半小時(shí)都無(wú)空車(chē)，最后好不容易找了個(gè)“野的”回五大花園。以小觀大，管中窺豹，如何解 決某幾路車(chē)經(jīng)常擁擠、上下班高峰、節(jié)假日高峰等，不但要從公交公司的車(chē)輛等資源配置、臨時(shí)調(diào)度上考慮，在更大意義上，政府要從整個(gè)市政設(shè)施去思考。再者， 目前成都私家車(chē)的數(shù)量迅猛增加，政府需根據(jù)城市道路交通網(wǎng)絡(luò)容量，如何發(fā)展公交系統(tǒng)，合理控制私家車(chē)輛的增加也迫在眉睫，今日上海、廣州的塞車(chē)狀況也許是 成都的明天。
對(duì)于短途超載，目前公交車(chē)短途超載沒(méi)有一個(gè)具體的衡量標(biāo)準(zhǔn)。筆者建議，各公交公司可規(guī)定，短途超載，限車(chē)走道內(nèi)一個(gè)單（列）排，這樣司機(jī)也比較好控制，一看就知，關(guān)鍵是司機(jī)要掌握好這個(gè)度，切記：若超載太多，逃生時(shí)就成了最大的障礙。
好，我們接下來(lái)剖析第二個(gè)方面：
二、為何公交車(chē)會(huì)燃燒？
我們從上圖可看出汽車(chē)燃燒現(xiàn)象的原因是多方面，很多公交公司都有要求例行檢查，要求定期做保養(yǎng)。但是，管理都比較粗放，例如：定期檢查點(diǎn)火開(kāi)關(guān)、蓄電池、啟動(dòng)繼電器、電動(dòng)機(jī)等大電流的電器件接線柱、導(dǎo)線的連接、絕緣等是否可靠；在這方面存在比較粗放的點(diǎn)檢管理，例：
司機(jī)日常點(diǎn)檢（檢查）車(chē)輛，檢查哪些部位、具體內(nèi)容、判斷標(biāo)準(zhǔn)、間隔多久檢查一次、在什么時(shí)候檢查？檢查的方法？司機(jī)是否具備正確檢查的能力（培訓(xùn)、考核過(guò)嗎）？如何檢查司機(jī)是否有檢查？發(fā)現(xiàn)執(zhí)行不到位又如何負(fù)激勵(lì)呢？
電器及電路的絕緣，由誰(shuí)檢測(cè)（專(zhuān)業(yè)人員）?檢查哪些部位？用什么檢測(cè)（絕緣電阻表）？判斷標(biāo)準(zhǔn)是什么（絕緣電阻值是多少）？多久檢測(cè)一次？安排在何時(shí)檢 查？如何檢查專(zhuān)業(yè)人員是否檢查？發(fā)現(xiàn)異常如何處理？車(chē)輛維修后是否再經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)人員檢測(cè)？專(zhuān)業(yè)人員的專(zhuān)業(yè)技能符合要求嗎？發(fā)現(xiàn)執(zhí)行不到位又如何負(fù)激勵(lì)呢？
從上面的提問(wèn)，可歸納如下：
1、 標(biāo)準(zhǔn)：司機(jī)、專(zhuān)業(yè)檢查人員用的點(diǎn)檢標(biāo)準(zhǔn)是否符合點(diǎn)檢6定要求，標(biāo)準(zhǔn)是否具體明確、可操作性強(qiáng)？點(diǎn)檢表的設(shè)計(jì)是否具有指導(dǎo)性且易于使用？車(chē)輛的點(diǎn)檢標(biāo)準(zhǔn)、潤(rùn)滑標(biāo)準(zhǔn)、維修規(guī)范是否完善？
2、 技能：人員技能是否通過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)及考核，有能力執(zhí)行點(diǎn)檢工作；專(zhuān)業(yè)人員是否都受過(guò)《設(shè)備點(diǎn)檢維修管理》專(zhuān)題等培訓(xùn)，設(shè)備管理人員是否受過(guò)設(shè)備專(zhuān)業(yè)管理培訓(xùn)。人員是否知道如何維護(hù)保養(yǎng)車(chē)輛、如何正確維修、改造設(shè)備？
3、 制度：是否有健全車(chē)輛設(shè)備的專(zhuān)業(yè)管理制度、流程、表單，用來(lái)對(duì)車(chē)輛從購(gòu)置、初期管理、日常使用維護(hù)管理、故障管理、技改管理、維修管理、報(bào)廢管理等環(huán)節(jié)，管理要求與考核指標(biāo)，是否與人員的收入掛鉤，能激勵(lì)人員做好該做的工作。
我們從以上兩個(gè)方面進(jìn)行了初步剖析之后可總結(jié)出：
公交公司加強(qiáng)自生的設(shè)備專(zhuān)業(yè)管理主要的，交通部門(mén)安全排查是次要的。因?yàn)?，公交公司的司乘人員、專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，他們每天接觸車(chē)輛，對(duì)車(chē)輛的狀況最清楚，而 交通部門(mén)或安檢單位的檢查，只能是促進(jìn)公交公司落實(shí)管理要求，用人打個(gè)比方：車(chē)輛是嬰兒，司乘人員是父母，交通管理部門(mén)則是醫(yī)生，對(duì)嬰兒的照顧（日常健康 和安全），要靠父母，因此，唯有企業(yè)加強(qiáng)自身的車(chē)輛設(shè)備專(zhuān)業(yè)管理，才是有效的。
要降低類(lèi)似車(chē)輛事故，公交公司需從管理系統(tǒng)面策劃，從細(xì)節(jié)著手，精細(xì)化管理。管理不但講藝術(shù)，更需要專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技術(shù)，要用科學(xué)發(fā)展觀作為指導(dǎo)思想，用 設(shè)備專(zhuān)業(yè)管理體系標(biāo)準(zhǔn)《設(shè)備管理體系-要求》PMS為準(zhǔn)則，建立健全科學(xué)的、先進(jìn)的、有效的車(chē)輛設(shè)備管理體系，夯實(shí)基礎(chǔ)管理，讓管理要求和規(guī)范能滲透到員工的思想里，付之于行 動(dòng)中，也就是“讓規(guī)范滲透到毛細(xì)血管，將精確傳遞到神經(jīng)末梢。”讓我們的員工在日常工作中，關(guān)注每個(gè)細(xì)節(jié)，將所有的車(chē)輛隱患都消滅在萌芽狀態(tài)，長(zhǎng)治久安， 讓公交車(chē)不再燃燒。
“敗也管理，成也管理。”只要公交公司的領(lǐng)導(dǎo)有決心做管理改善，一定會(huì)產(chǎn)生效果，避免發(fā)生嚴(yán)重的公交事故。
