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對(duì)“公交車燃燒”的管理反思
——如何避免類似悲劇再次發(fā)生

(《企業(yè)管理》,2009年第335期。作者:蔣良君 成都華標(biāo)企業(yè)管理咨詢有限公司 總經(jīng)理)


6月5日,成都公交車燃燒事故已造成25人遇難,76人受傷的慘劇。盡管目前事件的真實(shí)原因尚待調(diào)查(比如說(shuō)可能是壞人惡意破壞)。目前看到最多的處理方 式是:“應(yīng)急救治、索賠、事故調(diào)查、相關(guān)責(zé)任人將被嚴(yán)肅處理等”;但是,如何從更深層次去源頭管理,避免一出事故,單位及政府就片面的突擊安全大檢查,避 免出現(xiàn)“腳痛醫(yī)腳,頭痛醫(yī)頭”,我們要從表及里、源頭管理、標(biāo)本兼治。

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公交公司的領(lǐng)導(dǎo)及市政 領(lǐng)導(dǎo),不重視安全嗎?當(dāng)然重視;司機(jī)也是個(gè)做好事的熱心人,不重視嗎,重視;礦山每次出了事故,國(guó)家安監(jiān)部門都會(huì)去調(diào)查事故原因,不重視安全嗎?肯定重 視。那為什么事故卻頻出呢?像本次成都公交車燃燒的事故,為何發(fā)生了呢?到底問(wèn)題出在哪兒,如何解決?這值得我們反思,本文嘗試從管理的角度深入分析一下 此事件。
按海因里奇的安全三角原則,要避免嚴(yán)重的惡性事故的發(fā)生,就要千方百計(jì)降低小隱患的發(fā)生概率。導(dǎo)致嚴(yán)重事故的因素往往是多個(gè)小問(wèn)題引起的,讓我們一起來(lái)對(duì)此事故進(jìn)行剖析,找出導(dǎo)致問(wèn)題主要因素,針對(duì)這些因素和小問(wèn)題提出改善措施,舉一反三,才能防止再發(fā)生同類的悲慘事故。
我們先將從兩個(gè)方面進(jìn)行剖析,一、為何沒(méi)及時(shí)逃生-燒死? 二、為何公交車會(huì)燃燒?

 

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一、為何沒(méi)及時(shí)逃生-燒死?
從上面的關(guān)聯(lián)圖,我們可以看出幾個(gè)關(guān)鍵因素:
1.車門打不開
(1)應(yīng)急門的裝置不便操作,設(shè)計(jì)車門沒(méi)充分運(yùn)用防呆措施,應(yīng)讓人一看就會(huì)。
該司機(jī)在接受調(diào)查時(shí)說(shuō):“車門是由電線控制的,一旦燒斷了,就沒(méi)有辦法打開,上面有一個(gè)公交公司的專業(yè)人員才知道的一個(gè)可以開門的栓,但普通人不了解。”從這里可看出,在設(shè)計(jì)汽車的門時(shí),沒(méi)充分運(yùn)用防呆措施。
筆者建議,應(yīng)該應(yīng)用設(shè)備管理的“維修預(yù)防”,也就是將這個(gè)問(wèn)題反饋給汽車設(shè)計(jì)制造單位,由設(shè)計(jì)制造廠商在設(shè)計(jì)時(shí)充分運(yùn)用防呆措施,并通過(guò)多次實(shí)際驗(yàn)證都有 效,則可對(duì)現(xiàn)有的車輛進(jìn)行局部改造?;蛘?,由汽車運(yùn)輸公司內(nèi)部的設(shè)備技術(shù)人員,開展此項(xiàng)攻關(guān)活動(dòng),對(duì)車門進(jìn)行技術(shù)改造。無(wú)論是汽車制造商還是運(yùn)輸企業(yè),都 應(yīng)將設(shè)計(jì)出來(lái)的成果在業(yè)界分享成果,因人民的生命安全比專利更有意義。對(duì)于車門的設(shè)計(jì),可參考直升飛機(jī)的門,應(yīng)急時(shí),里外都可很容易打開。從設(shè)計(jì)上改善, 是最好的改善,如:工廠內(nèi)用的防火門,美國(guó)設(shè)計(jì)的防火門(中石油塔里木油田有采用此門),是一推就看,國(guó)內(nèi)的是擰手柄才會(huì)開,這些設(shè)計(jì)上的細(xì)節(jié),就體現(xiàn)了 防呆措施。
(2)司機(jī)缺乏安全應(yīng)急培訓(xùn)及演練,遇緊急的事不能快速處理。
從上圖及電視報(bào)道受傷者口述等分析,司機(jī)發(fā)現(xiàn)異常現(xiàn)象沒(méi)及時(shí)停車開門下人,下車檢查處理。很明顯缺乏專業(yè)的安全應(yīng)急培訓(xùn)和演練。筆者建議,應(yīng)導(dǎo)入車輛專業(yè) 安全管理及培訓(xùn),措施及方法應(yīng)具體、有效,注重演練,每年舉行2次,對(duì)公交系統(tǒng)的司機(jī)、乘務(wù)等人員進(jìn)行安全、消防、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)及應(yīng)急演練,以 提高司乘人員在突發(fā)事件中人員疏散的處置能力。
公交工具(汽車、火車/動(dòng)車/地鐵、飛機(jī)、輪船)的逃生演練,不僅僅是公交公司的司乘人員,交通管理部門需開發(fā)些實(shí)用的錄像作為培訓(xùn)教材,由政府倡導(dǎo)、要 求管轄內(nèi)的企業(yè)、公司、學(xué)校等,都納入安全培訓(xùn)必修課,并納入安全檢查項(xiàng)目,就像日本培訓(xùn)如何應(yīng)對(duì)地震一樣,從小學(xué)生就開始培訓(xùn)。政府也可利用電視等媒 體,按一定得間隔時(shí)間播放必要的安全教育節(jié)目,如:家庭消防知識(shí)、公交工具逃生知識(shí)、應(yīng)急地震等知識(shí),多方位出發(fā)。
2.不能立即破窗
(1)救生錘。暫且不管出事車輛上有或無(wú),筆者建議需從以下幾方面去改善:
1)、將救生錘納入車輛每日點(diǎn)檢內(nèi)容之一,每班發(fā)車前及收車時(shí)點(diǎn)檢,且專人按一定頻次監(jiān)督檢查。(關(guān)于點(diǎn)檢表的設(shè)計(jì)要點(diǎn),文后敘述。)讓司機(jī)每日自檢、安全員按期監(jiān)督檢查、領(lǐng)導(dǎo)抽檢,形成多層(維)的設(shè)備防護(hù)體系。
2)、將救生錘刷成紅色的,并明顯標(biāo)示文字“應(yīng)急破窗錘”,掛在應(yīng)急窗戶的明顯處。
3)、防止救生錘被盜。可考慮在救生錘的尾部系上(防刀割的)長(zhǎng)繩與車體連接,就像有線的筆不便被拿走。還有就是考慮在窗戶下的車廂壁上或座椅下,設(shè)置不值錢的“應(yīng)急破窗磚”,并做好醒目標(biāo)示:“逃生時(shí)破窗用磚!”。設(shè)置的高度、位置、數(shù)量、放磚盒,要根據(jù)車型具體設(shè)計(jì)。
(2)、公交系統(tǒng)的車,禁止貼防爆膜,避免應(yīng)急破窗的難度。
(3)、車窗用玻璃,必須使用符合國(guó)家汽車玻璃安全標(biāo)準(zhǔn)的玻璃,把好采購(gòu)質(zhì)量關(guān)。
(4)、將密閉式窗戶,改為可開啟式窗戶。
以上兩項(xiàng)中提到的改善建議,都應(yīng)經(jīng)過(guò)論證其利弊,思考是否會(huì)存在其他新的安全風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)行充分識(shí)別及控制,確保萬(wàn)無(wú)一失。

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3、超 載
這是比較難解決的問(wèn)題,但是,解決需要付出代價(jià)(錢),不解決付出的代價(jià)更大(生命)。
此出事車輛,據(jù)中央電臺(tái)記者報(bào)道說(shuō),出事車輛當(dāng)時(shí)載了120人,肯定超載。筆者每月出差全國(guó)跑,曾親歷過(guò)深圳、廣州、成都、重慶、湖南、河南、浙江、江蘇等城市公交車,長(zhǎng)途都沒(méi)有超載現(xiàn)象,而短途都有不同程度的超載。
筆者在成都也經(jīng)歷過(guò)最擁擠的公交,超載,不僅僅是出事的9路車。今年1月份,筆者去荷花池車站接學(xué)生,回來(lái)時(shí)在荷花池公交站等83路車,等了幾班都是爆 滿,后面來(lái)了三輛車83路車,一下就擠滿了。因我沒(méi)擠,只好等的士,半小時(shí)都無(wú)空車,最后好不容易找了個(gè)“野的”回五大花園。以小觀大,管中窺豹,如何解 決某幾路車經(jīng)常擁擠、上下班高峰、節(jié)假日高峰等,不但要從公交公司的車輛等資源配置、臨時(shí)調(diào)度上考慮,在更大意義上,政府要從整個(gè)市政設(shè)施去思考。再者, 目前成都私家車的數(shù)量迅猛增加,政府需根據(jù)城市道路交通網(wǎng)絡(luò)容量,如何發(fā)展公交系統(tǒng),合理控制私家車輛的增加也迫在眉睫,今日上海、廣州的塞車狀況也許是 成都的明天。
對(duì)于短途超載,目前公交車短途超載沒(méi)有一個(gè)具體的衡量標(biāo)準(zhǔn)。筆者建議,各公交公司可規(guī)定,短途超載,限車走道內(nèi)一個(gè)單(列)排,這樣司機(jī)也比較好控制,一看就知,關(guān)鍵是司機(jī)要掌握好這個(gè)度,切記:若超載太多,逃生時(shí)就成了最大的障礙。
好,我們接下來(lái)剖析第二個(gè)方面:

二、為何公交車會(huì)燃燒?

分析圖2.jpg

(盡管本例中可能最終的原因是壞分子惡意破壞,但真正對(duì)其他類似事件有借鑒意義的是其他各類原因追溯)
我們從上圖可看出汽車燃燒現(xiàn)象的原因是多方面,很多公交公司都有要求例行檢查,要求定期做保養(yǎng)。但是,管理都比較粗放,例如:定期檢查點(diǎn)火開關(guān)、蓄電池、啟動(dòng)繼電器、電動(dòng)機(jī)等大電流的電器件接線柱、導(dǎo)線的連接、絕緣等是否可靠;在這方面存在比較粗放的點(diǎn)檢管理,例:
司機(jī)日常點(diǎn)檢(檢查)車輛,檢查哪些部位、具體內(nèi)容、判斷標(biāo)準(zhǔn)、間隔多久檢查一次、在什么時(shí)候檢查?檢查的方法?司機(jī)是否具備正確檢查的能力(培訓(xùn)、考核過(guò)嗎)?如何檢查司機(jī)是否有檢查?發(fā)現(xiàn)執(zhí)行不到位又如何負(fù)激勵(lì)呢?
電器及電路的絕緣,由誰(shuí)檢測(cè)(專業(yè)人員)?檢查哪些部位?用什么檢測(cè)(絕緣電阻表)?判斷標(biāo)準(zhǔn)是什么(絕緣電阻值是多少)?多久檢測(cè)一次?安排在何時(shí)檢 查?如何檢查專業(yè)人員是否檢查?發(fā)現(xiàn)異常如何處理?車輛維修后是否再經(jīng)過(guò)專業(yè)人員檢測(cè)?專業(yè)人員的專業(yè)技能符合要求嗎?發(fā)現(xiàn)執(zhí)行不到位又如何負(fù)激勵(lì)呢?
從上面的提問(wèn),可歸納如下:
1、 標(biāo)準(zhǔn):司機(jī)、專業(yè)檢查人員用的點(diǎn)檢標(biāo)準(zhǔn)是否符合點(diǎn)檢6定要求,標(biāo)準(zhǔn)是否具體明確、可操作性強(qiáng)?點(diǎn)檢表的設(shè)計(jì)是否具有指導(dǎo)性且易于使用?車輛的點(diǎn)檢標(biāo)準(zhǔn)、潤(rùn)滑標(biāo)準(zhǔn)、維修規(guī)范是否完善?
2、 技能:人員技能是否通過(guò)專業(yè)培訓(xùn)及考核,有能力執(zhí)行點(diǎn)檢工作;專業(yè)人員是否都受過(guò)《設(shè)備點(diǎn)檢維修管理》專題等培訓(xùn),設(shè)備管理人員是否受過(guò)設(shè)備專業(yè)管理培訓(xùn)。人員是否知道如何維護(hù)保養(yǎng)車輛、如何正確維修、改造設(shè)備?
3、 制度:是否有健全車輛設(shè)備的專業(yè)管理制度、流程、表單,用來(lái)對(duì)車輛從購(gòu)置、初期管理、日常使用維護(hù)管理、故障管理、技改管理、維修管理、報(bào)廢管理等環(huán)節(jié),管理要求與考核指標(biāo),是否與人員的收入掛鉤,能激勵(lì)人員做好該做的工作。
我們從以上兩個(gè)方面進(jìn)行了初步剖析之后可總結(jié)出:
公交公司加強(qiáng)自生的設(shè)備專業(yè)管理主要的,交通部門安全排查是次要的。因?yàn)椋还镜乃境巳藛T、專業(yè)技術(shù)人員,他們每天接觸車輛,對(duì)車輛的狀況最清楚,而 交通部門或安檢單位的檢查,只能是促進(jìn)公交公司落實(shí)管理要求,用人打個(gè)比方:車輛是嬰兒,司乘人員是父母,交通管理部門則是醫(yī)生,對(duì)嬰兒的照顧(日常健康 和安全),要靠父母,因此,唯有企業(yè)加強(qiáng)自身的車輛設(shè)備專業(yè)管理,才是有效的。
要降低類似車輛事故,公交公司需從管理系統(tǒng)面策劃,從細(xì)節(jié)著手,精細(xì)化管理。管理不但講藝術(shù),更需要專業(yè)知識(shí)和技術(shù),要用科學(xué)發(fā)展觀作為指導(dǎo)思想,用 設(shè)備專業(yè)管理體系標(biāo)準(zhǔn)《設(shè)備管理體系-要求》PMS為準(zhǔn)則,建立健全科學(xué)的、先進(jìn)的、有效的車輛設(shè)備管理體系,夯實(shí)基礎(chǔ)管理,讓管理要求和規(guī)范能滲透到員工的思想里,付之于行 動(dòng)中,也就是“讓規(guī)范滲透到毛細(xì)血管,將精確傳遞到神經(jīng)末梢。”讓我們的員工在日常工作中,關(guān)注每個(gè)細(xì)節(jié),將所有的車輛隱患都消滅在萌芽狀態(tài),長(zhǎng)治久安, 讓公交車不再燃燒。
“敗也管理,成也管理。”只要公交公司的領(lǐng)導(dǎo)有決心做管理改善,一定會(huì)產(chǎn)生效果,避免發(fā)生嚴(yán)重的公交事故。

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